Resumen Seminario Inmunización

“Dilema ético de la Inmunización: Vacunas con persevante Timerosal”

El desarrollo del programa nacional de inmunización como medida de protección de la salud de la población Chilena ha sido uno de los hitos más significativos durante el siglo XX. Los datos epidemiológicos confirman esta situación, pues muestran que la disminución de ciertas enfermedades infectocontagiosas como la viruela, la difteria y la polio alcanzan casi un 100%. 

La herramienta primordial de este programa ha sido la administración de vacunas a la población en determinados grupos etarios. Sin embargo, en la actualidad la aplicación obligatoria de las vacunas está siendo cuestionada por ciertos sectores de la sociedad debido a los posibles efectos adversos que podrían provocar componentes presentes en su formulación. En particular se ha estudiado los efectos del timerosal, un preservante derivado del etilmercurio y en base a ello se plantea un debate para ver las implicancias de continuar o no con su uso.

Definiciones generales

Timerosal: Preservante derivado del etilmercurio, (forma orgánica del mercurio) y que representa una pequeña proporción de las principales fuentes de exposición humana a este elemento. La función del timerosal es disminuir la contaminación bacteriana de los frascos en los que se encuentran las vacunas. Los riesgos de no vacunar sobrepasan los riesgos teóricos del timerosal, pues de acuerdo a la OMS de no agregar timerosal a las vacunas, se pondría en riesgo la vida de las personas debido a la contaminación por los frascos de multidosis. 

Actualmente, en el PNI, las vacunas que presentan timerosal son:

-DwPT (Triple antígeno o DPT que se coloca a los 4 años): 25 μg Hg/dosis de vacuna.

-La dT de los 7 años:

-Algunas contra la influenza con dosis (0,5 ml) como: 

· Vaxigrip

· Fluarix

· Agrippal 

Discusión sobre uso del timerosal

La discusión surge a partir de los efectos tóxicos del mercurio. El nivel de toxicidad depende de factores como la Forma en la que se encuentra (orgánico o inorgánico), dosis recibida, edad o estadio de desarrollo (considerando la etapa fetal), duración de la exposición, vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto cutáneo).

Las dos estructuras de mercurio más estudiadas por sus efectos sobre el organismo son:

-Metilmercurio

-Etilmercurio

Metilmercurio	Etilmercurio
Forma de mercurio orgánico	Forma de mercurio orgánico
atraviesa la barrera hemato- encefálica y placentaria	No atraviesa la barrera Hematoencefalica.
Se distribuye a todos los tejidos corporales	Metabolizado y excretado por el organismo
Vida media mas larga	Vida media mas corta

Principales efectos tóxicos encontrados del mercurio sobre el organismo

Las principales consecuencias observadas se han visto a nivel del sistema nervioso central y periférico. Dentro de estos se puede mencionar los trastornos neurológicos y de comportamiento además de temblores, insomnio, pérdida de la memoria, efectos neuromusculares, cefaleas o disfunciones cognitivas y motoras. La población más susceptible son los fetos y recién nacidos, por su inmadurez neurológica y las personas que se encuentran expuestas de forma sistemática a niveles elevados de mercurio.

En vista de la carencia de estudios sobre la toxicidad del etilmercurio se asume que la toxicología de este compuesto es la misma que la del metilmercurio.

Incidencia del uso de timerosal sobre el desarrollo de autismo

En las últimas décadas se ha evidenciado un aumento de casos de trastornos del neurodesarrollo, especialmente casos de desorden del espectro autista (DEA).

Considerando la toxicidad neurológica del mercurio, algunos autores han postulado que el aumento de la exposición al timerosal presente en las vacunas ha contribuido al aumento de los casos de DEA y otros trastornos del neurodesarrollo.

Evidencia presentada a favor y contra del timerosal

· Año1999; La Academia Americana de Pediatría y el Instituto de Salud Pública recomiendan en conjunto reducir o eliminar el uso de vacunas que contengan timerosal por la posibilidad de cualquier riesgo potencial.

· Año 2000; La OMS apoya la declaración de la AAP, pero considera que mientras no se logre el reemplazo de este preservante, los riesgos de no vacunar sobrepasan los riesgos teóricos del timerosal incluido en las vacunas.

· Año 2005 Instituto de medicina de EEUU concluyó que los estudios bien diseñados favorecían el rechazo de una relación causal entre las vacunas con timerosal y el autismo y no hay evidencia sobre un mecanismo biológico que explique el posible daño

· Año 2005 OPS, por falta de evidencia que pruebe la relación, recomienda mantener el uso del preservante en las vacunas. En nuestro país, el Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología se suscribe a la recomendación de mantener el uso de timerosal para no poner en riesgo el control de las enfermedades inmuno-prevenibles.

El CAVEI considera que no se ha logrado demostrar convincentemente una asociación del uso de timerosal en vacunas con trastornos del desarrollo ni con desordenes del espectro autista. Sin embargo indica que debe considerarse que aun no hay evidencia suficiente que asegure que el timerosal en las vacunas no aumenta el riesgo de desarrollar problemas futuros de salud en los niños vacunados, especialmente en zonas donde puede haber otras fuentes adicionales de exposición al mercurio

Soluciones propuestas para este dilema.

· Vacunas sin timerosal

· Utilizar otros compuestos como preservantes

· No vacunar

Aspectos éticos y legales respecto al uso de vacunas con timerosal

-Código Sanitario: Libro Primero de la Protección y la Promoción de la Salud, Título II “De las Enfermedades Transmisibles”; en el artículo 32 menciona que “El Servicio Nacional de Salud tendrá a cargo la vacunación de los habitantes contra las enfermedades transmisibles”

- Código Penal: párrafo 14 de “Crímenes y delitos simples contra la salud pública” Art. 318 “las personas que pongan en riesgo la salud pública por infracción a las reglas higiénicas y de salubridad en tiempo de epidemia, contagio o catástrofe, epidemia o contagio serán sancionadas con multa o presidio menor. “

-Ley 20.584: párrafo 6 “De la autonomía de las personas en su atención de salud”, artículo 14 dice que toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier tratamiento. A pesar de lo mencionado anteriormente, en el siguiente artículo del mismo párrafo, señala que no se requerirá manifestación de voluntad cuando la omisión de algún tratamiento suponga un riesgo para la salud pública.

Dilemas éticos

1.- Autonomía v/s dependencia: Producto del cambio de enfoque de salud, desde el paradigma biomédico con una visión paternalista hacia uno donde cada persona es responsable de su propia salud. En base a la autonomía y libertad, las personas pueden acceder a información respecto a los beneficios y riesgos del timerosal presente en las vacunas y así tomar la decisión de administrar o no vacunas con timerosal.

2.- Riesgo v/s beneficio: Basado en la ética de la fragilidad; los padres demuestran la responsabilidad moral que tienen con sus hijos. Aquí, se involucra el valor del beneficio a través de una acción que otorga la posibilidad de que lleven adelante su vida, además del respeto activo, ya que expresan un interés dinámico en esta persona que se encuentra en una situación vulnerable.

3.- Costo-efectividad: El timerosal se utiliza en vacunas que se presentan en frascos de multidosis no así en los de monodosis. Esto representa una medida de ahorro de dinero, pues pueden ser reutilizadas los centros de salud pública y otros espacios donde conservan las vacunas, y de esta forma no necesitan invertir en la mantención de grandes lugares para mantener la cadena de frío, 

Los conflictos entre principios según el caso caso presentado

En el caso expuesto los principios éticos en conflicto fueron:

Justicia: Hay prestaciones asistenciales sanitarias que deben estar cubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto resguardadas por el Estado. Además, de acuerdo al Código Sanitario, Artículo 32: El Servicio Nacional de Salud tendrá a su cargo la vacunación de los habitantes contra las enfermedades transmisibles. El Servicio Nacional de Salud puede disponer de las medidas necesarias para que, en interés de la salud pública, las autoridades controlen el cumplimiento por parte de los habitantes del territorio nacional de la obligación de vacunarse contra las enfermedades transmisibles en los casos en que tal vacunación sea obligatoria. En el caso expuesto, si se guiaba la elección del camino por este principio se transgredía además el principio de autonomía, pues iba en contra del sistema de valores que tenía la madre.

No maleficencia: En el caso de las vacunas, los estudios expuestos, así como instituciones internacionales de salud están de acuerdo en que ninguna vacuna o parte de alguna vacuna sea responsable del número de niños que actualmente se les está diagnosticando autismo. Por lo que se descarta la posibilidad de que se haya querido generar algún daño intencional.

En el caso expuesto, este principio podía considerarse desde la perspectiva de la madre, pues ella veía como un daño el administrar una vacuna que pudiese causar autismo a su hija; o desde la mirada del juzgado, ya que al dejar a la hija sin la inmunización contra la tuberculosis la exponía a un riesgo mayor que la probabilidad de que desarrollara autismo, siendo además una postura riesgosa para la salud población.