Resumen Seminario Inmunización

“Dilema ético de la Inmunización: Vacunas con persevante Timerosal”

El desarrollo del programa nacional de inmunización como medida de protección de la salud de la población Chilena ha sido uno de los hitos más significativos durante el siglo XX. Los datos epidemiológicos confirman esta situación, pues muestran que la disminución de ciertas enfermedades infectocontagiosas como la viruela, la difteria y la polio alcanzan casi un 100%. 

La herramienta primordial de este programa ha sido la administración de vacunas a la población en determinados grupos etarios. Sin embargo, en la actualidad la aplicación obligatoria de las vacunas está siendo cuestionada por ciertos sectores de la sociedad debido a los posibles efectos adversos que podrían provocar componentes presentes en su formulación. En particular se ha estudiado los efectos del timerosal, un preservante derivado del etilmercurio y en base a ello se plantea un debate para ver las implicancias de continuar o no con su uso.

Definiciones generales

Timerosal: Preservante derivado del etilmercurio, (forma orgánica del mercurio) y que representa una pequeña proporción de las principales fuentes de exposición humana a este elemento. La función del timerosal es disminuir la contaminación bacteriana de los frascos en los que se encuentran las vacunas. Los riesgos de no vacunar sobrepasan los riesgos teóricos del timerosal, pues de acuerdo a la OMS de no agregar timerosal a las vacunas, se pondría en riesgo la vida de las personas debido a la contaminación por los frascos de multidosis. 

Actualmente, en el PNI, las vacunas que presentan timerosal son:

-DwPT (Triple antígeno o DPT que se coloca a los 4 años): 25 μg Hg/dosis de vacuna.

-La dT de los 7 años:

-Algunas contra la influenza con dosis (0,5 ml) como: 

· Vaxigrip

· Fluarix

· Agrippal 

Discusión sobre uso del timerosal

La discusión surge a partir de los efectos tóxicos del mercurio. El nivel de toxicidad depende de factores como la Forma en la que se encuentra (orgánico o inorgánico), dosis recibida, edad o estadio de desarrollo (considerando la etapa fetal), duración de la exposición, vía de exposición (inhalación, ingestión o contacto cutáneo).

Las dos estructuras de mercurio más estudiadas por sus efectos sobre el organismo son:

-Metilmercurio

-Etilmercurio

Metilmercurio	Etilmercurio
Forma de mercurio orgánico	Forma de mercurio orgánico
atraviesa la barrera hemato- encefálica y placentaria	No atraviesa la barrera Hematoencefalica.
Se distribuye a todos los tejidos corporales	Metabolizado y excretado por el organismo
Vida media mas larga	Vida media mas corta

Principales efectos tóxicos encontrados del mercurio sobre el organismo

Las principales consecuencias observadas se han visto a nivel del sistema nervioso central y periférico. Dentro de estos se puede mencionar los trastornos neurológicos y de comportamiento además de temblores, insomnio, pérdida de la memoria, efectos neuromusculares, cefaleas o disfunciones cognitivas y motoras. La población más susceptible son los fetos y recién nacidos, por su inmadurez neurológica y las personas que se encuentran expuestas de forma sistemática a niveles elevados de mercurio.

En vista de la carencia de estudios sobre la toxicidad del etilmercurio se asume que la toxicología de este compuesto es la misma que la del metilmercurio.

Incidencia del uso de timerosal sobre el desarrollo de autismo

En las últimas décadas se ha evidenciado un aumento de casos de trastornos del neurodesarrollo, especialmente casos de desorden del espectro autista (DEA).

Considerando la toxicidad neurológica del mercurio, algunos autores han postulado que el aumento de la exposición al timerosal presente en las vacunas ha contribuido al aumento de los casos de DEA y otros trastornos del neurodesarrollo.

Evidencia presentada a favor y contra del timerosal

· Año1999; La Academia Americana de Pediatría y el Instituto de Salud Pública recomiendan en conjunto reducir o eliminar el uso de vacunas que contengan timerosal por la posibilidad de cualquier riesgo potencial.

· Año 2000; La OMS apoya la declaración de la AAP, pero considera que mientras no se logre el reemplazo de este preservante, los riesgos de no vacunar sobrepasan los riesgos teóricos del timerosal incluido en las vacunas.

· Año 2005 Instituto de medicina de EEUU concluyó que los estudios bien diseñados favorecían el rechazo de una relación causal entre las vacunas con timerosal y el autismo y no hay evidencia sobre un mecanismo biológico que explique el posible daño

· Año 2005 OPS, por falta de evidencia que pruebe la relación, recomienda mantener el uso del preservante en las vacunas. En nuestro país, el Comité Consultivo de Inmunizaciones de la Sociedad Chilena de Infectología se suscribe a la recomendación de mantener el uso de timerosal para no poner en riesgo el control de las enfermedades inmuno-prevenibles.

El CAVEI considera que no se ha logrado demostrar convincentemente una asociación del uso de timerosal en vacunas con trastornos del desarrollo ni con desordenes del espectro autista. Sin embargo indica que debe considerarse que aun no hay evidencia suficiente que asegure que el timerosal en las vacunas no aumenta el riesgo de desarrollar problemas futuros de salud en los niños vacunados, especialmente en zonas donde puede haber otras fuentes adicionales de exposición al mercurio

Soluciones propuestas para este dilema.

· Vacunas sin timerosal

· Utilizar otros compuestos como preservantes

· No vacunar

Aspectos éticos y legales respecto al uso de vacunas con timerosal

-Código Sanitario: Libro Primero de la Protección y la Promoción de la Salud, Título II “De las Enfermedades Transmisibles”; en el artículo 32 menciona que “El Servicio Nacional de Salud tendrá a cargo la vacunación de los habitantes contra las enfermedades transmisibles”

- Código Penal: párrafo 14 de “Crímenes y delitos simples contra la salud pública” Art. 318 “las personas que pongan en riesgo la salud pública por infracción a las reglas higiénicas y de salubridad en tiempo de epidemia, contagio o catástrofe, epidemia o contagio serán sancionadas con multa o presidio menor. “

-Ley 20.584: párrafo 6 “De la autonomía de las personas en su atención de salud”, artículo 14 dice que toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier tratamiento. A pesar de lo mencionado anteriormente, en el siguiente artículo del mismo párrafo, señala que no se requerirá manifestación de voluntad cuando la omisión de algún tratamiento suponga un riesgo para la salud pública.

Dilemas éticos

1.- Autonomía v/s dependencia: Producto del cambio de enfoque de salud, desde el paradigma biomédico con una visión paternalista hacia uno donde cada persona es responsable de su propia salud. En base a la autonomía y libertad, las personas pueden acceder a información respecto a los beneficios y riesgos del timerosal presente en las vacunas y así tomar la decisión de administrar o no vacunas con timerosal.

2.- Riesgo v/s beneficio: Basado en la ética de la fragilidad; los padres demuestran la responsabilidad moral que tienen con sus hijos. Aquí, se involucra el valor del beneficio a través de una acción que otorga la posibilidad de que lleven adelante su vida, además del respeto activo, ya que expresan un interés dinámico en esta persona que se encuentra en una situación vulnerable.

3.- Costo-efectividad: El timerosal se utiliza en vacunas que se presentan en frascos de multidosis no así en los de monodosis. Esto representa una medida de ahorro de dinero, pues pueden ser reutilizadas los centros de salud pública y otros espacios donde conservan las vacunas, y de esta forma no necesitan invertir en la mantención de grandes lugares para mantener la cadena de frío, 

Los conflictos entre principios según el caso caso presentado

En el caso expuesto los principios éticos en conflicto fueron:

Justicia: Hay prestaciones asistenciales sanitarias que deben estar cubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto resguardadas por el Estado. Además, de acuerdo al Código Sanitario, Artículo 32: El Servicio Nacional de Salud tendrá a su cargo la vacunación de los habitantes contra las enfermedades transmisibles. El Servicio Nacional de Salud puede disponer de las medidas necesarias para que, en interés de la salud pública, las autoridades controlen el cumplimiento por parte de los habitantes del territorio nacional de la obligación de vacunarse contra las enfermedades transmisibles en los casos en que tal vacunación sea obligatoria. En el caso expuesto, si se guiaba la elección del camino por este principio se transgredía además el principio de autonomía, pues iba en contra del sistema de valores que tenía la madre.

No maleficencia: En el caso de las vacunas, los estudios expuestos, así como instituciones internacionales de salud están de acuerdo en que ninguna vacuna o parte de alguna vacuna sea responsable del número de niños que actualmente se les está diagnosticando autismo. Por lo que se descarta la posibilidad de que se haya querido generar algún daño intencional.

En el caso expuesto, este principio podía considerarse desde la perspectiva de la madre, pues ella veía como un daño el administrar una vacuna que pudiese causar autismo a su hija; o desde la mirada del juzgado, ya que al dejar a la hija sin la inmunización contra la tuberculosis la exponía a un riesgo mayor que la probabilidad de que desarrollara autismo, siendo además una postura riesgosa para la salud población.

Resumen Seminario Sedación Paliativa

· La sedación paliativa se define como la administración de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia, con el objetivo de disminuir el sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. La sedación paliativa no se plantea frente a la presencia de síntomas difíciles de controlar.

· Existen dos tipos principales de síntomas.

1. Síntomas refractarios: son aquellos que no logran ser controlados adecuadamente, o aquellos en que la respuesta no puede alcanzarse en un período de tiempo razonable. Ejemplos: agitación, delirios, dificultad respiratoria, dolor severo, náuseas o vómitos incontrolables.

2. Síntomas difíciles: son aquellos que responden potencialmente frente a maniobras invasivas o no invasivas, dentro de un período razonable de tiempo.

· Es importante que los profesionales del área de la salud hagan partícipe a la familia de este tipo de tratamiento, especialmente en lo que respecta a explicar ampliamente los objetivos y expectativas de la sedación.

· La disminución del nivel de conciencia debe ser proporcionada a la necesidad de alivio del sufrimiento, para lo cual es necesario administrar dosis adecuada y proporcionada.

· Es requisito siempre solicitar la firma del consentimiento informado de la persona atendida.

· Se debe monitorizar la respuesta de cada persona ante la administración de fármaco, para reconocer precozmente reacciones adversas a éstos

· Tipos de sedación paliativa:

1. Según profundidad: 

Ø Superficial: es aquella que permita la comunicación de la persona, ya sea verbal o no verbal.

Ø Profunda: aquella que mantiene a la persona en estado de inconciencia.

2. Según temporalidad:

Ø Intermitente: permite periodos de alerta de la persona.

Ø Continua: el nivel de conciencia disminuido se mantiene de manera permanente.

· Intervenciones de enfermería:

Ø Realización de un plan terapéutico individualizado, donde se valoren las capacidades de aprendizaje y de afrontamiento de los cuidadores.

· Los deberes fundamentales de la sedación paliativa son: 1) el respeto a la vida y la dignidad de los enfermos, 2) poseer los conocimientos mínimos requeridos.

· Constructos éticos:

Ø Compasión: el profesional de enfermería debe ser capaz de sentir como propio el sufrimiento de aquellas personas y familias que se someten al tratamiento de sedación paliativa.

Ø Competencia: se requieren poseer los conocimientos mínimos requeridos tanto desde el punto de vista cognitivo como comunicacional.

Ø Confidencialidad: como profesionales ser capaces de resguardar la privacidad tanto de la familia como del paciente dentro de la esfera de vulnerabilidad en la cual se encuentran.

Ø Confianza: demostrar verdadera preocupación y compasión tanto por la situación del paciente como de su familia nos ayudará a obtener la confianza de la misma, actuando ésta como facilitadora de la relación terapéutica enfermera-paciente/familia.

Ø Consciencia: ser consciente como profesionales de las consecuencias que este tipo de tratamiento puede tener para la persona y su familia, permitiéndonos estar atento de esta manera a las necesidades de ambos.

· Enfoque principialista:

Ø Beneficencia: es importante evaluar si los cuidados que se le están entregando a la persona atendida generan beneficios tanto físicos como psicológicos para la misma, cumpliendo con el principal objetivo de la sedación paliativa que es el alivio de los síntomas refractarios.

Ø No maleficencia: evaluar que la relación riesgo-beneficio sea positiva, permitiendo no causar daño a la persona que se encuentra con sedación paliativa.

Ø Justicia: dar a cada quien lo que necesita. Como profesionales debemos ser capaces de reconocer las verdades necesidades tanto de las personas atendidas que se mantiene con sedación paliativa como de sus familias, para lograr entregar los cuidados que cada persona en particular requiere.

Ø Autonomía: como equipo multidisciplinario es necesario en todo momento respetar la autonomía de las personas atendidas, haciendo valer su derecho a decidir en cuanto a sus atenciones en salud, contexto en el cual se enmarca el tratamiento de sedación paliativa.

· A nivel nacional la ley 20.584, de derechos y deberes de los pacientes respalda la autonomía de las personas en lo relativo a su atención en salud, además de establecer que los pacientes en estado terminal tiene el derecho tanto a ser informados de su estado, como a aceptar o rechazar atenciones de salud, como pudiera ser la sedación paliativa.

· Dilemas éticos:

Los dilemas éticos que surgen en torno a la sedación paliativa se relacionan principalmente con:

1. Reconocer en que situaciones realmente se justifica la indicación de la sedación paliativa.

2. la capacidad de la persona atendida para aceptar o rechazar un tratamiento.

3. Rechazo de la persona atendida a los cuidados paliativos.

Actualmente la sedación “profunda continua” se ha convertido en la más controversial, ya que, al mantener a la persona atendida en un estado de inconciencia permanente, se limita la relación de éste con sus familiares cercanos, en un momento de gran vulnerabilidad y necesidad de relación, como es el final de la vida.

Resumen Seminario Ecología

Se cree que la ética pertenece solo al ser humano, debido a que se considera un agente moral. Sin embargo, se debe ampliar a seres que no pueden exigir derecho, a los objetos morales, como lo son las futuras generaciones y los restantes seres vivos.

La ética ecológica estudia la relación entre los seres vivos y el medio en el que viven.

El enfoque de una ética ecológica estaría basado en:

• El principio de responsabilidad como cuidado del ser vulnerable. Permite conciliar una ética preocupada del respeto de los seres humanos actuales y futuros.

• Principios derivacionales: el intrageneracional de justicia global económica y ecológica, el de justicia intergeneracional (generaciones futuras) y el de cuidado de la vida en la biósfera.

• Principios estratégicos y prácticos que cautelan los principios derivacionales: de sustentabilidad, de precaución, de responsabilidad compartida pero diferenciada y de subsidiariedad.

Para lograr esto se necesita renovar el pensamiento social, cultural y moral, para hacer cambios en nuestras formas de producir, consumir, trabajar, viajar, etc, para formar sociedades más sustentables, participativas y justas.

Antiguamente no había conciencia que los animales necesitan “un estado de completa salud tanto mental como física donde el animal este en armonía con su ambiente” (Hughes).

En 1986 el Profesor Donald Broom, definió bienestar animal como “el estado de un animal en relación a sus intentos por enfrentarse al medio ambiente”. 

Los sistemas de producción extensivos se acercan más a un modelo “natural” de vida en el cual un animal se enfrentaría a un ambiente más similar a lo que ofrece un ambiente en condiciones salvajes. En cambio, los sistemas de producción intensivos ofrecen condiciones que difieren totalmente de las condiciones que ofrece un ambiente natural, a pesar de que el hombre interfiera en el manejo de los animales tratando de brindar el mejor ambiente para que se cumplan las cinco libertades. 

Si definimos a los animales como objetos morales, y analizamos este dilema ecológico según el enfoque principalista podemos decir que: Primero, la justicia es dar a cada uno lo suyo o a lo que tiene derecho, pero se cuestiona el hecho de que los animales puedan tener derechos, ya que no tienen deberes. 

Segundo, en lo que respecta al principio de no maleficencia no se debería considerar que el sufrimiento y disfrute de los animales- no humanos es menor que el que puede sentir el humano, ya que "si un ser sufre, no puede haber justificación moral alguna para negarse a tener en cuenta este sufrimiento. Al margen de la naturaleza del ser, el principio de igualdad exige que su sufrimiento cuente tanto como el mismo sufrimiento de cualquier otro ser.” 

Tercero, por carecer de autonomía, los animales no pueden negarse a ser objetos de experimentos, sin embargo eso no válida el causarle sufrimiento ilimitado a estos.

Y por último, la beneficencia es un acto de bondad o caridad que va más allá de la estricta obligación legal. Esta bondad tampoco debe limitarse solo a las personas humanas, si no que puede extenderse a otras especies.

La legislacion chilena establece “normas destinadas a conocer, proteger y respetar a los animales, como seres vivos y parte de la naturaleza, con el fin de darles un trato adecuado y evitarles sufrimientos innecesarios.” , sin embargo esto no garantiza la abolición del sufrimiento y la utilización animal.

En lo que respecta a la legislacion internacional existe una Declaración Universal de Bienestar Animal (DUBA), que es una Iniciativa de protección animal mundialmente reconocida. Este acuerdo intergubernamental pretende reconocer que los animales son capaces de sentir y sufrir, que tienen necesidades básicas que deben ser satisfechas y busca la abolición de cualquier situación de crueldad animal, pero al igual que la legislación chilena, son medidas parches que no solucionan el problema de base que es el de la utilización animal, ya que se sigue conservando la conducta especita, es decir, la discriminación por especie, considerando la especie humana superior a la de los otros animales.

En busca del bien morir animal, se considera la eutanasia animal como “el acto clínico efectuado por personal especializado consistente en provocar la muerte del animal de la mejor forma posible, es decir, sin dolor ni angustia en aras de evitarle un sufrimiento grande que de forma segura le espera si se alarga su vida” (AVEPA, Comisión de ética). Esto no evita el sufrimiento por dolor en su totalidad, lo cual afecta la calidad de vida de los animales y no permite la satisfacción de sus necesidades básicas.

Según los Informes oficiales de la Industria Ganadera, en busca de un bien morir, “previamente a su sacrificio, los animales son aturdidos para evitar su sufrimiento, facilitar la operación de degüelle y mejorar la calidad de la carne”. Se busca animales saludables, manejados correctamente, que permiten que la industria de la carne funcione con mayor seguridad, eficiencia y rentabilidad para el ser humano, pero no para el animal. Ninguna de estas medidas garantiza la seguridad del animal que está siendo utilizado.

Albert Schweitzer dijo: “No me importa saber si un animal puede razonar. Solo sé que es capaz de sufrir y por ello lo considero mi prójimo”. Esta debiese ser siempre un pensamiento presente y consiente, ya que ninguna de todas las legislaciones existentes busca la abolición del especismo, al contrario, con su sola existencia hace diferencia entre los derechos de los animales humanos y los no humanos.

El ser humano ha creado una idea de omnipotencia y verdad absoluta y para lograr internalizar la ecología en nuestra sociedad necesitamos de una reforma de pensamiento, tanto de carácter moral, cultural, social, en el cual se va ver reflejado un cambio en diferentes dimensiones de nuestra vida cotidiana desde el trabajo hasta el consumir.

Hay que abrir la mente a las diferentes situaciones que producen nuestro actuar sobre la ecología principalmente en los animales, los cuales son objeto de abuso tanto en la industria alimenticia, en base a sufrimiento y alteraciones en su crecimiento con directo "beneficio" nuestro, abuso en la crianza de animales domésticos, hasta la prueba de cosméticos o elementos de belleza sobre ellos, y el uso de pieles.

Resumen Seminario Reproducción Asistida

La reproducción humana es un proceso biológico, que es fundamental para la supervivencia de nuestra especie. Esta relacionado con el hecho de que un hombre y una mujer se convierten en padres, es decir asumen la maternidad y la paternidad. Cuando este proceso no se puede llevar a cabo, de manera planificada, surge una crisis familiar. Es por esta razón en que surgen nuevas tecnologías a favor de estas familias que no pueden concebir de manera natural, por ejemplo en 1978 nace el primer ser humano proveniente de un proceso de fertilización in vitro.

Debemos aclarar que la infertilidad es la incapacidad de finalizar la gestación con el nacimiento de un niño sano. Existe la primaria que se refiere a ciertas parejas que nunca han sido capaces de lograr un embarazo después de al menos un año de intentarlo sin utilizar protección durante el acto sexual. Las causas de la infertilidad son toda una gama de factores físicos y emocionales. Y la secundaria se refiere a las parejas que han estado embarazadas al menos una vez, pero que no son capaces de quedar en embarazo ahora. También existe la esterilidad, la cual se define como la incapacidad para concebir.

Dentro de lo que es la reproducción asistida, encontramos lo que son las donaciones que pueden ser de semen, óvulos, y embriones, según sean las necesidades del centro y de las personas.

En chile se ve afectado en un 15% de la población la cual 40% afectas a hombres, 40% a mujeres y un 20% afecta a ambos miembros. La ley de FONOSA cubre la reproducción asistida a parejas de entre 25 y 37 años, si es que cumplen con criterios de inclusión detallados previamente. 

Métodos de reproducción asistida corresponden a un conjunto de técnicas utilizadas para tratar la infertilidad, lo cual implica la manipulación de los gametos, es decir la intervención de terceros para lograr la reproducción. Podemos encontrar la inseminación artificial: que es la disposición de los espermatozoides de una forma no natural en el útero de la mujer durante su periodo ovulatorio con el objetivo de conseguir un embarazo, es una técnica sencilla indolora y de bajo costo, y puede provocar un embarazo ectópico, embarazos múltiples, aborto, infecciones, entre otros. 

También existe la fecundaciones in vitro, la que consiste en la fecundación ex vivo de los ovocitos con los espermatozoides y la posterior transferencia embrionaria, y puede producir las mismas complicaciones que en IA. También tenemos la transferencia de embriones y la congelación y vitrificación.

Aspectos éticos y legales

Ética del cuidado: salud sexual y reproductiva como un constructo teorico practico, donde el profesional de salud debe ser capaz de generar confianza tanto de su conocimiento como ser capaz de empatizar y compasivo con las personas que atraviesan por este tipo de problemas, además debemos ser capaces de incluir a la pareja, y la ley de derechos y deberes del paciente nos respalda. 

Revolución sexual del siglo XX, se debe respetar la vida humana como principio moral para los actos sexuales: responsabilidad, autonomía y beneficencia. Se debe ser capaz se hacer el bien, o sea la no maleficencia, y siendo justos en los que se entrega, o sea, ver mas alla del problema y ver quien lo necesita mas. Compasión: Se representa en el sentir propio, el sufrimiento humano ajeno. Competencia: conocimientos de las técnicas, procedimientos, espirituales y psicológicos, y aplicarlos para un bien humano. Confidencialidad: respetando la privacidad de la información, sin traspasar la barrera de la discreción. Confianza: se establece un vínculo momentáneo pero significativo entre profesional y persona. Conciencia: reflexión de las consecuencias, consentimiento informado

La ley 20.120 protege la vida de los seres humanos, desde el momento de la concepción, su integridad física y psíquica, asi como su diversidad e identidad genética, en relación con la investigación científica biomédica y sus aplicaciones clínicas.

Resumen Seminario Eutanasia/Suicidio Asistido

La eutanasia, se define como la práctica que procura la muerte o más bien, acorta la vida para evitar malestares físicos y/o mentales de una persona a petición de él mismo, de sus familiares o por iniciativa de una tercera persona que presencia, conoce e interviene. Por otra parte el suicidio asistido es la acción que realiza una persona, que sufre una enfermedad irreversible, que tiene como fin el término de vida, y para esto requiere la ayuda de alguien más que le proporciona los conocimientos y los medios para hacerlo. 

La Eutanasia se clasifica de la siguiente manera:

1) Natural: aquella en que la muerte se produce naturalmente sin que intervenga la conducta humana.

2) Provocada

a) Según la Voluntad del Sujeto Pasivo:

Voluntaria aquella en que la decisión la toma el paciente directamente o terceras personas obedeciendo los deseos que la persona ha expresado con anterioridad.

No voluntaria: aquella en que la decisión la toma un tercero sin que haya posibilidades de conocer la determinación del enfermo debido a que éste no tiene la capacidad para elegir entre vivir o morir. O bien nunca esclareció sus deseos en cuanto al fin de la vida o estos no son conocidos.

Involuntaria: aquella en que la decisión la toma un tercero sin pedir el consentimiento de la persona, siendo ésta capaz de expresar su elección o bien, en contra de su voluntad.

b) Según el Autor:

Autónoma: aquella en que la propia persona se provoca la muerte sin intervención de terceros.

Heterónoma: aquella en que en la provocación de la muerte participan terceras personas.

c) Según la actitud que se tome frente al curso vital:

1) Solutiva: aquella consistente en el auxilio al morir, mitigando el sufrimiento suministrando calmantes que no incidan en la duración del proceso, controlando las sofocaciones, los espasmos, asistiendo psicológicamente y/o espiritualmente al enfermo o anciano.

2) Resolutiva: aquella que incide en la duración del proceso hacia la muerte, sea reduciéndolo o suprimiéndolo según sea el interés del enfermo o anciano.

d) Eutanasia Provocada Heterónoma Resolutiva: aquella que es provocada por otras personas y que incide en el curso vital. Se divide en:

1) Activa: se caracteriza porque la provocación de la muerte se obtiene teniendo como finalidad hechos positivos dirigidos a acortar o suprimir el curso vital-

2) Pasiva: Aquella que consiste en la inhibición de actuar o en el abandono del tratamiento iniciado, evitando intervenir en el proceso hacia la muerte.

3) Directa: consiste en que la muerte se produce directamente como por ejemplo, con la aplicación de una dosis mortal que por sí misma cause la muerte.

4) Indirecta: consiste en que la muerte se obtiene indirectamente mediante la utilización de un analgésico que tenga efectos colaterales y comprometa alguna función vital. Este es el caso, por ejemplo, del cáncer en que la utilización de la morfina produce como efecto colateral compromiso de conciencia, depresión respiratoria y así, una abreviación de la vida, sin embargo la intención al utilizarla es calmar el dolor (Argumento del doble efecto).

3. Eutanasia según la Motivación del Autor:

Piadosa: aquella que tiene por objeto evitar el sufrimiento de un enfermo terminal o un anciano principalmente cuando es exigida en forma seria y consciente por el aquejado.

Eugenésica: aquella que se dirige al mejoramiento de la raza humana.

Económica: aquella dirigida a eliminar a las personas cuyas vidas se consideren inútiles o exentas de valor vital y de costoso mantenimiento.

Ética del Cuidado y eutanasia

Compasión: sin duda que ante una situación tan delicada como lo es la eutanasia o el suicidio asistido, como profesionales enfermeros debemos ser capaces de compadecernos de la situación que esta viviendo la persona que atendemos y de esta compasión deben surgir acciones encaminadas a aliviar el sufrimiento de quien requiere de nuestros cuidados al final de la vida.

Competencia: Como profesionales enfermeros debemos estar capacitados tanto en lo teórico como técnico de nuestra disciplina así como también tener conocimiento de los principios bioéticos que la rigen. Solo si estamos en conocimiento de estos podremos actuar criteriosamente frente a dilemas éticos como lo son la eutanasia y el suicidio asistido. 

Confidencia: este constructo es esencial para el establecimiento de una buena relación con la persona atendida, debemos en todo momento practicar la escucha activa cuando la persona nos comente sus opiniones, miedos y sentimientos, para así poder orientar de la mejor forma nuestras intervenciones.

Confianza: sin duda que como profesionales debemos ser capaces de generar confianza en la persona que está siendo afectada por alguna situación o enfermedad de carácter terminal que lo lleve a considerar la eutanasia como su mejor opción de escape al sufrimiento. Si logramos que la persona confié en nosotros podremos manejar la situación desde un plano más intimo que nos hará comprender de mejor forma la situación de la persona afectada.

Conciencia: debemos ser conscientes de la de la situación que vive la persona y a partir de esa toma de consciencia, actuar en pro del bienestar de quien cuidamos tomando siempre en cuenta sus propias opiniones y sentimientos, para así manejar situaciones de esta índole de la mejor manera posible.

Principios bioéticas y eutanasia.

Autonomía: el consentimiento informado representa muy bien este principio cuando se trata de dediciones médicas. En el caso de que la eutanasia o suicidio asistido haya sido una decisión tomada por alguien que se encuentra en todas sus capacidades, no queda más que respetar la última voluntad de la persona afectada.

Beneficencia: en el caso de pacientes terminales, con enfermedades largas y que implican dolor se llega a un punto en el que ya no hay acciones que puedan aliviar o curar la enfermedad, y para ellas el mayor beneficio está en una muerte tranquila y sin dolor que ahorre el sufrimiento que por tanto tiempo han debido llevar a causa de la enfermedad que los aqueja. Aunque a los equipos de salud les cueste aceptar esta situación, hay veces en las que el único hecho capaz de aliviar a una persona es la propia muerte y otorgarles esa posibilidad será el mayor acto de beneficencia que le podamos entregar.

Principio de No Maleficencia: En la eutanasia este principio es un tanto controversial ya que la muerte es vista por la mayoría como el mayor daño que se le puede hacer a una persona, por lo que debe ser analizado desde distintas aristas, por ejemplo debemos preguntarnos que es menos maleficente, permitir que alguien viva con dolor o dar la posibilidad de que la persona termine su dolor pero a cambio de su propia vida.

Principio de Justicia: se relaciona con la distribución equitativa de los recursos. Todos conocemos los recursos asociados a los procesos de final de la vida, tanto materiales como humanos, si lo unimos con la autonomía, nos encontramos con 2 factores ; la decisión de una persona de acabar con su vida debido a su sufrimiento y de paso beneficiar al resto de las personas tanto social como económicamente. 

Eutanasia en Chile.

En Chile ni la Eutanasia ni el Suicidio Asistido están permitidos en la legislación vigente, en la cual se destaca la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes en la que se le confiere al paciente la Autonomía “a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier tratamiento que tenga como efecto prolongar artificialmente su vida.” Esto le permite a la persona a tomar parte en la elección de su tratamiento y en las implicancias del mismo, y se deja explícito: “En ningún caso, el rechazo de tratamiento podrá implicar como objetivo la aceleración artificial del proceso de muerte.” En otros países la eutanasia si es legal, pero en Chile aun hay un largo camino por recorrer tanto en conocimiento como en discusión del tema.

Eutanasia y enfermería. 

Sin duda que la formación ética en los profesionales enfermeros debe ser sólida. Durante toda nuestra vida ejerciendo esta disciplina nos encontraremos con dilemas éticos y debemos tener en claro cómo actuar cuando nos encontremos en esta situación. El método deliberativo sin duda que nos ayuda a esclarecer y platear desde distintos puntos de vista cada caso en particular. No debemos olvidar que la enfermera forma parte de un equipo multidisciplinario que deberá tomar las decisiones en conjunto con la persona y familia, es necesario por esto, tener en cuenta que el profesional de enfermería es probablemente el más cercano a la persona, por tanto debemos ser capaces de tomar en cuenta sus opiniones, sentimientos, miedos y trabajar junto a ellos y sus familias para poder tomar la mejor decisión posible frente a un tema tan delicado como lo es la eutanasia y el suicidio asistido. 

Para lograr aportar de la mejor forma en la toma de decisiones debemos estar en pleno conocimiento y conciencia de los constructos éticos des cuidado, principios bioéticos y el marco legal que nos rige y por supuesto la opinión de la persona atendida y su familia para no pasar por alto ningún aspecto y que la decisión que se tome finalmente sea la mas apropiada en los distinto ámbitos que rodean a este dilema ético.

Resumen Seminario Aborto Terapéutico

Embarazo

Es un periodo que se extiende desde la implantación del embrión hasta el parto, en donde se producen cambios en la madre que permiten el desarrollo del feto, dura alrededor de 40 semanas y se divide en 3 trimestres, siendo el primer trimestre en donde se encuentra el mayor riesgo de aborto espontaneo. 

Los síntomas más comunes que se presentan en el embarazo son: amenorrea, fatiga, nauseas, vómitos y polaquiuria, sin embargo para una confirmación diagnóstica debe existir presencia de hormona HCG en plasma. 

Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo, como por ejemplo embarazos múltiples que se generan por la reproducción asistida. 

Aborto

Es la muerte y expulsión del feto antes de las 23 semanas de embarazo, pudiendo ser un aborto completo en donde se expulsa con el feto la placenta y las membranas, sin embargo si se produce después de 23 semanas hasta las 28 semanas de embarazo es un parto inmaduro y el Parto prematuro es aquel que se realiza después de las 28 semanas. 

Clasificación del aborto según sus causas:

· Aborto espontaneo o natural: Es lapérdida de un embrión o feto no provocado intencionalmente, antes de las 20 semanas de gestación. 

· Aborto provocado: Se realiza procedimiento para poner fin a un embarazo mediante cirugía o con medicamentos, cuanto más avanzado esté el embarazo, más complejo es el procedimiento y mayor será el riesgo

· Aborto terapéutico: Es un tipo de aborto provocado o inducido, como medio para mejorar la salud de la madre, justificado por razones medicas 

· Aborto indirecto: Se debe a alguna terapia realizada a la madre, que como consecuencia lleve al aborto.

· Aborto por indicación médico-legal: En los casos en que el derecho interno de cada país prevé la no imposición de una pena por tal motivo.

· Aborto electivo : Ante situaciones de fuerza mayor

El aborto terapéutico puede ser inducido de diversas maneras dependiendo de:

· Tiempo de gestación

· Desarrollo del embrión o feto

· Salud de la madre

· Contexto socioeconómico

Consecuencias del aborto

· Consecuencias físicas: Hemorragias, Perforaciones del útero, Peritonitis y Septicemia

· Consecuencias psicológicas: Nerviosismo, Llanto e Insomnio

Estado legal del aborto en América Latina y el Caribe

De los 34 paises que conforman la región en siete se encuentra prohibido, en otros ocho países es permitido solamente para salvar la vida de la mujer; y unos cuantos países permiten el aborto en casos de violación o por malformación fetal.

Solamente en seis países el aborto es legal en términos generales, permitido ya sea sin restricción o por razones socioeconómicas. 

Aborto en Chile

El aborto se encuentra prohibido por dos disposiciones:

· Código Penal de Chile de 1984: artículos 342 a 345.

· Código Sanitario: artículos 119 y siguientes. que pasó a prescribir lo siguiente: "No podrá ejecutarse ninguna acción cuyo fin sea provocar el aborto", prohibiéndose el aborto en cualquier supuesto, incluyendo la violación y la vida o salud de la madre.

Aspectos Éticos y Legales

Principios éticos

Constructos éticos del cuidado

• Compasión: es indispensable, mayormente ante la situación de tener una madre con complicaciones en el embarazo o intención de abortar.

• Competencia: siempre debe estar totalmente presente, ya que como profesionales de la salud tenemos que tener el conocimiento para informar de lo que significa abortar, sus consecuencias, y además brindar apoyo y contención.

• Confidencialidad: respetar la privacidad y decisión del otro, resguardando su información a través de la relación enfermera-paciente.

• Confianza: tiene que haber un ambiente de intimidad, para que la madre pueda expresar dudas y sentimientos. Que se forme una instancia de reciprocidad. Además la mamá debe tener confianza en las competencias del profesional, que en lo que le aconseje será lo mejor para su salud.

• Conciencia: en el caso de la opción de un aborto, hay que tener muy clara la postura que uno tiene frente al tema, dado que es una opción difícil de tomar para cualquier persona, por la connotación decisiva que conlleva. Estamos poniendo en juego una vida, por ende hay que pensar en las consecuencias.

Enfoque principia lista

• Principio de Autonomía: Este principio establece que es el paciente quien decide qué es lo mejor para él, en nuestro país si la paciente desea realizarse un aborto terapéutico este le será negado por lo que el principio de autonomía se ve vulnerado.

• Principio de Beneficencia: El principio de Beneficencia establece que todo acto debe ser benéfico para el paciente, a partir de esa definición entendemos que lo más benéfico para el paciente sería salvarle la vida, a costa de una interrupción del embarazo. Sin embargo, en nuestro país esta acción está penalizada.

• Principio de No Maleficencia: Este principio establece no hacer daño, por lo tanto siempre se busca continuar normalmente con el embarazo, si la salud de la madre lo permite.

• Principio de Justicia: Este principio establece que las personas deben ser tratadas en igualdad de condiciones. Por lo tanto, ambas personas, tanto la paciente como el ser humano que lleva en su vientre, tienen derecho a la vida.

Dilemas Éticos

1. Interrupción terapéutica para beneficio de la madre

2. No interrumpir el embarazo de forme terapéutica

Las situaciones a las cuales nos podríamos enfrentar son: 

a) Se muere la madre (y por tanto el Feto)

b) Se agrava patología de base

c) Se provoca un grave trastorno psico-social

3. El hecho de que el feto presente algún defecto físico, por ejemplo anencefalia, ¿no deja de ser persona?

Resumen Seminario Píldora del Día Después

Primero que todo, se hace alusión a los conceptos básicos que se deben esclarecer para poder relacionarlos y a su vez diferenciar del tema en cuestión.

Definimos entonces los derechos sexuales como aquellos que velan por el acceso oportuno a información, teniendo como fin el que cada persona alcance una vida sana, plena y libre respecto a su salud sexual y reproductiva. Desde este punto, nace el concepto de planificación familiar como la serie de prácticas en vistas del control de la natalidad y los métodos anticonceptivos, como aquellas opciones que son la vía de reducción e impedimento de la fecundación. 

Posteriormente se abarcan los aspectos generales de la reproducción humana: cantidad de días en la formación del cigoto, mórula, implantación y de lleno la maduración del embrión en el aparato reproductor femenino.

Píldora del día Después: Denominada Píldora anticonceptiva de emergencia (PAE). Su composición posee “Levonorgestrel”, y su dosis se indica de 0,5mg en un lapsus de 12 horas posteriores a la relación sexual o bien, una dosis de 1,5mg 5 días posteriores. Respecto a su mecanismo de acción, el Levonorgestrel interactúa con los receptores de progesterona impidiendo a nivel de hipotálamo la síntesis de la hormona Luteinizante pre-ovulatoria. Por ende, bloquea la maduración folicular y con ello la ovulación. A nivel de transporte, la PAE disminuye la motilidad de las trompas de Falopio, reduciendo las contracciones que ayudan al desplazamiento espermático. Se altera la consistencia del moco cervical, haciéndolo impermeable a los espermatozoides. En cuanto a su eficacia, fluctúa entre un 60 a un 90% y está netamente relacionada a la menor cantidad de días en que se administre posterior a la relación sexual sin protección. Sobre los efectos secundarios, las PAE pueden producir mareos, náuseas, cansancio, cefaleas, cambios en la menstruación. Las PAE están contraindicadas en mujeres con embarazo confirmado, y aquellas con método ACO de uso regular. Además, el uso frecuente de las PAE posibilita la alteración del ciclo menstrual. 

Situación Nacional: 

A partir del 2001, ISP aprueba Postinor I, el cual es rechazado por la corte suprema. Se elabora por otra línea farmacéutica un segundo Postinor, el cual es aprobado en el 2005, comenzando su entrega en consultorios y stock a la venta en farmacias. Ya a partir del 2006, se regulariza un stock que debiese tener cada farmacia y la entrega gratuita en consultorios rige para mayores de 14 años, sin requerir del consentimiento de los padres. En el 2007 se produce controversia en la venta a nivel de farmacias, con la posterior prohibición de la entrega gratuita en APS, por lo que se promulga la ley 20.418, la cual fija normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fertilidad. En la actualidad existe una regulación en la entrega de ACO y PAE. Por lo que queda como temas inconclusos la situación de los jóvenes que acuden a solicitarlas, las religiones y los problemas de acceso.

Ley 20.418: postula en los primeros 4 artículos el derecho que posee toda persona a recibir información y educación oportuna en materia de regulación de la fertilidad. A elegir libremente, de acuerdo a sus creencias o formación los métodos que considere más adecuados y el acceso efectivo a estos. El derecho a la confidencialidad y la privacidad respecto a sus conductas sexuales y sus métodos escogidos en la planificación familiar además de el tener a disposición todo método que esté regularizado, a partir de los órganos del estado que les competa la salud sexual y reproductiva.

Ley 20.533 (Matronas) el cual indica que podrán prescribir, indicar y usar aquellos métodos sean o no de tipo hormonal, en la necesidad que requiere la atención de un parto normal y respecto a la planificación familiar.

Dilemas éticos: Casos atingentes a las realidades que han ocurrido o pudieren ocurrir con respecto al tema en tela de juicio.

¡ Mujer católica abusada sexualmente se niega a recibir PAE por su religión y pareja es partidaria de usar la pastilla. 

¡ Un adolescente de apariencia adulta junto a su pareja menor de 14 años solicitan pastilla y se les niega por sospecha de abuso sexual. 

¡ Chica menor de 14 años solicita PAE por haber tenido relaciones sexuales desprotegida, funcionario llama al adulto responsable y éste niega la entrega de dicho fármaco. 

¡ Una joven de 14 años acude al CESFAM en el que se atiende para solicitar por primera vez la píldora del día después. Pero en el consultorio le niegan la entrega argumentando que es menor de edad.

Se abarca el 4to dilema, para el desarrollo del método deliberativo. Los participantes del dilema en este caso son la joven que se acerca a solicitar la PAE y el encargado de entregarla. Entre los factores que influyen se encuentran: antecedentes o sospecha de abuso, nivel educacional, credo religioso, los mitos y factores de tipo personales y del equipo de trabajo. Posterior a este proceso, se han de identificar los problemas morales involucrados, en tanto la relación con los Principios Bioéticos: No maleficencia, Beneficencia, Justicia y Autonomía; los Constructos de la Ética del Cuidado: Confianza, Compasión, Confidencialidad, Competencia, Consciencia; además de los principios involucrados pertenecientes a la Ética Cívica: en este caso la libertad, el diálogo, la solidaridad y la igualdad. 

En el cuarto paso, perteneciente a la elección del dilema moral inmerso en la situación se escogen 3 aristas: 

Autonomía v/s mala praxis profesional. 

No beneficencia v/s complicaciones potenciales del embarazo adolescente. 

Justicia v/s discriminación en razón de la edad de la paciente. 

Planteando los posibles cursos de acción a seguir. Estos cursos de acción deben intentar dar solución a la mayor cantidad de dilemas morales presentes, por lo que el que abarque de mejor manera a la mayoría es el más eficaz de utilizar. 

Flexibilizar y reconsiderar la entrega la píldora del día después respetando la decisión de la usuaria 

Mantener una postura rígida y no entregar la píldora del día después 

Derivar a otro profesional competente para la entrega de la píldora del día después 

Incorporar a los padres antes de entregar la píldora del día después 

En este caso, la opción de curso de acción a seguir más óptima es la primera planteada: “Flexibilizar y reconsiderar la entrega la píldora del día después respetando la decisión de la usuaria”, en donde caben dentro la autonomía de la persona atendida, en cuanto no interfiera en sus creencias. Integrando la educación sexual pertinente, por lo que se debe reflejar el constructo de la competencia en temas de salud sexual y reproductiva. La compasión de tipo dinámica que mueva al profesional de la salud a reconsiderar la entrega de acuerdo a las necesidades planteadas por la joven, en donde se manifieste la libertad al control de la natalidad dejando fuera prejuicios o discriminación por no poseer la mayoría de edad, tomando entonces una consciencia colectiva que involucre a todo el equipo multidisciplinario perteneciente a la red, a modo de generar las mejores estrategias y manejo de este tipo de situaciones, brindando la confianza a la persona y estableciendo una comunicación fluida, clara y oportuna respecto a las dudas que surjan respecto a sus derechos y oportunidades de manejo y control de la natalidad.